서울아산병원『2016 희망나누기 캠페인』

수술치료비 지원사업 안내

서울아산병원에서는 국민의 건강증진을 위해 1995년부터 경제적 어려움으로 수술 등 치료를 받지 못하는 저소득층 환자에 대한 진료비 지원사업을 전개하여 왔으며, 2006년부터는 동사업의 일환으로 매년 특정 질환군을 선정, 중점적으로 진료비를 지원하는『희망나누기 캠페인』을 아래와 같이 실시하고 있으니, 해당질환으로 수술치료가 필요한 저소득 환자를 추천하여 주시기 바랍니다.

1. 지원대상 질환

1) 척추측만증

척추가 일자로 똑바로 서있지 않고 휘어 있는 상태로 진료소견시 만곡각도가 45도 이상

(성장기)일 경우 수술적 치료 고려하며, 적절한 치료를 하지 않으면 심폐기능의 장해,

요통, 만곡의 진행 발생 우려로 수술이 필요한 경우

2) 선천성 위장관 질환

식도폐색, 장폐색, 선천성 거대결장, 신생아 괴사성 장염 등 선천성 위장관계 기형으로

수술이 필요한 경우

3) 각막이식

각막혼탁, 원추각막, 수포각막병증 등 질환으로 각막이식 수술이 필요한 경우

4) 인공와우

감각신경성 난청으로 보험수가 적용 가능한 인공와우 수술이 필요한 경우

5) 사지기형

선천성 사지기형 및 소아마비, 뇌성마비로 사지변형 및 보행장애로 수술이 필요한 경우

6) 크론병

소화관 전체에 걸쳐 발생하는 염증성 장질환으로 대장과 소장이 연결되는 회맹판부위에

다빈도로 생기며, 발병 후 지속적인 약물치료 효과가 없거나 염증으로 심각한 합병증이

초래되어 수술이 필요한 경우

7) 약물 난치성 간질

지속적인 약물치료에 반응하지 않은 간질로 미주신경자극기삽입 또는 뇌엽절제 수술이 필요

한 경우

8) 파킨슨

지속적인 약물치료를 받았음에도 불구하고 질병이 진행되어 약물치료만으로 일상생활이

어려워 뇌심부자극 수술이 필요한 경우

9) 선천성 태아질환

임신중 태아흉수,복수,낭종,후부요도판막증후군으로 자궁내 태아 단락술과 같은 수술 치료

가 필요한 경우

2. 지원 내용 및 절차

1) 지원 내용

입원 수술비

※ 지원금은 대상자의 경제적 상황에 따라 차등 지원

□ 서류접수

□ 지원 심사

□ 외래 진료

2) 지원 절차

□ 지원 통보

□ 입원 □ 수술

□ 퇴    원

3. 신청 대상 및 방법

1) 신청 대상

사업대상 질환으로 수술이 필요하나 치료비 부담이 어려운 저소득 가정 환자로서

본원에서의 수술 후 치료 효과를 기대할 수 있는 자

☞ 저소득 기준

※ 소아 환자  :  가구소득 중위소득 100% 이하

(만19세 미만)

※ 성인 환자  :  가구소득 중위소득 80% 이하

2) 구비 서류

① 공통 : 지원 신청서(양식별첨),주민등록등본, 개인정보제공동의서(양식별첨)

② 수급자/차상위 대상자 : 수급자 또는 차상위증명서, 거주지서류(임대차계약서사본, 건축

물등기등본, 무료임대서, 시설입소확인서 등)

③ 건강보험 대상자    : 세목별 과세증명서, 거주지서류(임대차계약서사본, 건축물등기

등본, 무료임대서, 시설입소확인서 등), 건강보험료 납입확인서

건강보험자격확인서(피부양자 포함), 소득금액증명원

3) 접수 및 문의

① 접수마감 : 2016년 12월 31일까지 (마감일까지 우편 수시 접수)

② 접 수 처 : (05505) 서울 송파구 올림픽로 43길 88 서울아산병원 사회복지팀

③ 문    의 : 02) 3010 - 4083 희망나누기 캠페인 담당자

『2016 희망나누기 캠페인』수술치료비 지원 신청서

환 자 명			성 별			생년월일	년 월 일
주 소						연 락 처	환 자: 보호자:
신청질병
가족사항 (환자포함)	관 계	성 명	연령(만)	직 업		동거여부	기타(월소득, 질병/장애여부)
보험유형	의료급여 1종( ) 의료급여 2종( ) 차상위( ) 건강보험( ) 기타( )
주거형태	자가(시가 만원), 전월세(보증금 만원, 월세 만원), 무료임대( )
가구소득	근로소득 (월 만원), 정부보조금 (월 만원), 기타수입 (월 만원)						부채	만원
신청사유 (자유기술)
추천기관 담 당 자	추천기관			담당자			직위
	연락처	사무실 : ( ) -					FAX
		휴대폰 :
구비서류	※ 개인정보제공동의서 외 대상자별 해당 제출서류 기입

개인정보 수집 및 이용 동의

본인은 희망나누기캠페인 수술치료비 심사를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

가. 개인정보 수집·이용 목적

사회복지상담을 위한 사회·경제적 상황 확인

나. 수집하려는 개인정보의 항목

① 인적사항(이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 등록번호), 경제현황(직업, 소득, 지출, 주거, 부채, 정부보호 현황), 가족사항(가족관계, 성별, 나이, 직업, 학력, 건강, 동거여부), 기타 의료적 상황 및 사회적 상황, 사진, 상담촬영 내용 등

② 진료비지원에 필요한 구비 서류 목록

주민등록등본, 가족관계증명서, 세목별과세(지방세)증명서, 소득금액증명, 건축물등기부등본, 전/월세계약서, 무상거주확인서, 의료급여대상자증명서, 차상위본인부담경감대상자 증명서, 국민기초수급자증명서, 건강보험료납부확인서, 건강보험자격확인서 부채증명원, 장애인증명서/복지카드 사본, 보험증서(계약서)사본 등

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간

상담 신청 후 5년까지 보관 및 관리되며 이후 폐기 처리 됩니다. 5년 이전에 상담 신청자가 개인정보의 삭제를 원하는 경우 지체 없이 해당 정보를 삭제합니다.(단, 타 법령의 규정에 의하여 보유기간 동안은 보관할 수 있습니다.)

라. 동의거부 권리 및 불이익

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사회복지상담 및 관련 서비스를 받을 수 없음을 알려드립니다.

□ 동의       □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자([※별첨정부 및 민간 후원기관], 개인 후원자) 제공에 관한 동의

가. 개인정보 제공 목적

정부 및 외부 민간기관에 지원 신청

나. 제공하는 개인정보의 항목

① 인적사항(이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 등록번호), 경제현황(직업, 소득, 지출, 주거, 부채, 정부보호 현황), 가족사항(가족관계, 성별, 나이, 직업, 학력, 건강, 동거여부), 기타 의료적 상황 및 사회적 상황, 사진, 상담촬영 내용 등

② 진료비지원에 필요한 구비 서류 목록

주민등록등본, 가족관계증명서, 세목별과세(지방세)증명서, 소득금액증명, 건축물등기부등본, 전/월세계약서,

무상거주확인서, 의료급여대상자증명서, 차상위본인부담경감대상자 증명서, 국민기초수급자증명서, 건강보험료납부확인서,

건강보험자격확인서, 부채증명원, 장애인증명서/복지카드 사본, 보험증서(계약서)사본 등

다. 동의거부 권리 및 불이익

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□ 동의       □동의하지 않음

※ 개인정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리 목적으로 활용되지 않습니다.

[※ 별첨: 정부 및 민간 후원기관]

국민건강보험공단, 시·군·구청 및 보건소, 어린이재단, 생명보험사회공헌재단, 한국심장재단, 새생명지원센터, 한국유방건강재단, 사회복지공동모금회, 한국사랑봉사회, 한국백혈병소아암협회, 한국간이식협회, 한국백혈병환우회, 한국백혈병어린이재단, 푸르메재단, 사랑의 달팽이, 한국소아암재단, 서울외국인근로자센터, 밀알복지재단 외

2016 년      월      일

동의인                  서명                (환자와의 관계:          )  /             환자명